Le orbite sono due complessi ossei pari, sepaxati nella ljnea mediana dallo spazio interorbitario, una parte delle cavità nasali, delimitata superiormente dal pavimento della fossa cranica anteriore, costituita in questa sede dal tetto dei seni etmoidali ai lati e dalla lamina cribrosa al centro. Esse sono situate subito sotto la fossa cranica sopra indicata, una parte della quale é formata proprio dal tetto delle orbite stesse (17, 26).
H loro contenuto (i bulbi oculari, la muscolatura estrinseca e il nervo ottico), immerso nel grasso orbitario, e avvolto da una membrana, la periorbita, che e pure il periostio della parete ed e protetto da robuste travate ossee: l’arco sopraorbitario dell’osso frontale sopra e la rima del pavimento orbitarlo, relativamente grande, formata dallo zigomatico e dal mascellare superiore medialmente e inferiormente. Viste in sezione sagittale, le orbite hanno forma di cono.
Il pavimento e inclinato indietro e in alto e nella parte posteriore, subito davanti alla fessura orbitaria inferiore, vi é un’area di osso molto sottile. Le pareti sono costituite anch’esse da ossa sottili, protette in avanti dalle travate ossee disposte ad anello, come detto prima (33, 35).
L’area di debolezza, situata davanti alla fessura orbitaria inferiore é formata da una struttura assai sottile e si continua medialmente con la lamina papiracea dell’etmoide, una porzione della parete medjale dell’orbita, che, come dice il nome, é una lamina ossea dello spessore di un foglio di carta (36). La meta mediale del pavimento é ulteriormente indebolita dalla presenza di un canale 0 di un solco lungo il quale decorre il nervo infraorbitario. L’area di congiunzione tra pavimento e parete mediale forma un angolo molto ampio quasi un piano inclinato, che costituisce la parete infero-mediale dell’orbita.
Le fratture orbitarie blow-out sono fratture a scoppio del pavimento dell’orbita. nella sua parte più sottile, deterrninata dall’improvviso aumento della pressione idrostatica endocavitaria conseguente a un forte trauma sui tessuti molli orbitali. L’area debole e la parete mediale sono le sedi abituali delle fratture blow-our. Queste possono verificarsi sia pure raramente anche lungo la grande ala della sfenuide nel tetto dell’orbita e lungo la parete laterale nelle lesioni associate delle ossa facciali e craniche (13, 14, 31).
Queste fratture possono anche essere associate a fratture di ossa facciali adiacenti. In questi casi la grossa rima orbitaria viene rotta e il suo spostamento all’indietro comprime il contenuto orbitario e provoca la frattura comrninuta del pavimento.
Quando sono associate fratture multiple delle ossa facciali i pazienti presentano, oltre alla diplopia e all’enoftalmo, infossamento della prominenza zigomatica, ptosi della palpebra superiore. Caso clinico Il paziente, di sesso maschile e di 55 anni di età, si presenta alla nostra osservazione in seguito a un incidente stradale. Alla Rx del cranio con proiezione di Waters in posizione eretta si evidenzia frattura orbito—malare-zigomatica con interessamento del pavimento orbitario e parete anteriore del seno mascellare di sx.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale con intubazione oro-tracheale; con una incisione sopraciliare sx, si accede al focolaio e si procede alla riduzione della frattura a livello della sutura fronto-malare contenuta con osteosintesi a placca Successivamente si decide per un accesso intraorbitario per cui si esegue un’incisione sottopalpebrale sinistra condotta parallelamente al margine palpebrale e distante 3 mm dal bordo ciliare.
Si scollano i tessuti sottostanti salvaguardando il muscolo perlorbicolare e si espone il focolaio di frattura (fig. 3) (12, 30, 31). Si 110ta un’ampia perrdita di sostanza ossea del pavimento orbitario e della parete anteriore del seno mascellare. Si esegue curettaggio della zona con asportazione dei frammenti ossei e del tessuto adiposo, si decide di ricostruire tale zona con osso autologo prelevato dalla cresta iliaca uella stessa seduta chirurgica. Si e suddiviso il prelievo autologo in due frammenti: fissato al pavimento orbitario con l’utilizzo di due Eli di osteosintesi metallici.
La ferita chirurgica e stata suturata con seta 4.0 e punti staccati.
La Rx di controllo evidenzia la perfetta contenzione delle fratture e il ripristino del tavolato osseo.
Conclusioni
Con un uso corretto di prelievo e innesto di osso autologo é possibile ricostruire ampie perdite di tessuto osseo ottenendo risultati ottimi ed evitando l’uso di materiali alloplastici (2, 8-10, 15, 24). 11 tutto é possibile a condizione che si operi in ambiente sterile, evitando contaminazioni microbiche che potrebbero inquinare l’i1mesto stesso causando processi flogistici che potrebbero a loro volta causare sequele e postumi di natura estetica e funzionale.